EVENTUALE BENEFICIARIO DESIGNATO PER IL CASO MORTE

COPERTURA ASSICURATIVA RAMI DANNI E VITA

VALUTAZIONE DI COERENZA DEL CONTRATTO

SEZIONE A - AVVERTENZE PER IL CONTRAENTE

Il Codice delle Assicurazioni e il Regolamento IVASS n° 40 del 2 agosto 2018 obbligano gli intermediari assicurativi a proporre contratti coerenti con le richieste ed esigenze di copertura assicurativa del contraente stesso o dell'assicurato. La violazione di detto obbligo comporta la responsabilità dell'intermediario e lo assoggetta alle sanzioni amministrative pecuniarie e disciplinari previste dall'ordinamento. Ciò rende indispensabile una preventiva assunzione di informazioni dal cliente, in assenza delle quali sarebbe impossibile adempiere a tale obbligo. Qualora il Contraente rifiuti di fornire le informazioni richieste, la valutazione della coerenza del contratto, rispetto alle esigenze assicurative dello stesso, potrebbe essere pregiudicata e il Contraente dovrà rilasciare una dichiarazione attestante il rifiuto stesso. Prima di procedere alla compilazione del presente Questionario, invitiamo a leggere attentamente le avvertenze di seguito riportate:

1. si risponda in modo completo ed esauriente a ciascuna domanda
2. se taluno dei quesiti che vengono posti richiede una risposta articolata, si utilizzi per la stessa un foglio separato,
   debitamente datato e firmato
3. si rammenti che le risposte fornite a ciascuna domanda, oltre a costituire la base delle nostre valutazioni,
   costituiranno parte delle dichiarazioni sulle quali si baserà l'eventuale assicurazione: esse devono quindi essere veritiere per consentire - oltre ad un corretto apprezzamento del rischio - di evitare di subire il recesso o
   l'impugnazione l'annullamento del contratto da parte dell'Assicuratore, ed in genere tutte le conseguenze
   sancite dagli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile

SEZIONE B - INFORMAZIONI FORNITE DAL CONTRAENTE PER CONSENTIRE AL BROKER DI PROPORRE CONTRATTI
COERENTI CON LE RICHIESTE ED ESIGENZE DI COPERTURA ASSICURATIVA DEL CONTRAENTE O DELL'ASSICURATO

Nell’ambito della protezione delle persone in caso di infortunio è interessato a:

X      Un capitale di cui le per sone assicurate possano disporre nel caso in cui un in fortunio dovesse ridurre in parte o completamente la loro autonomia o capacità di produrre reddito

X      Un capitale che le per sone assicurate possano destinare ai beneficiari qualora esse dovessero perdere la vita a causa di un infortunio

X    Una somma giornaliera, di cui le per sone assicurate possano disporre, in caso di loro ricovero e/o post ricovero oppure in caso di gessatura e/o inabilità temporanea in caso di infortunio

Un rimborso del quale le persone assicurate possano beneficiare in caso di spese mediche che debbano sostenere a seguito di un infortunio

Una rendita vitalizia ( o un capitale sostitutivo per determinate fasce di età) di cui le persone assicurate possano disporre in caso di infortunio

Un assegno integrativo di cui le persone  assicurate possano disporre in caso di loro  incapacità di svolgere la loro attività lavorativa

Poiché è interessato a disporre un servizio di assistenza per le persone assicurate in caso di loro infortunio, è interessato
anche a dei servizi di assistenza integrativi ( quali ad esempio la disponibilità di un “care manager” o servizi di assistenza domiciliare)?

Sì

X      No

E’ stato adeguatamente informato che sono previsti dei limiti all’assicurabilità delle persone e che la sopravvenuta inassicurablità nel corso del contratto costituisce un aggravamento del rischio per il quale la Società non avrebbe
consentito l’assicurazione?

X      Sì

No

Ha preso visione ed e’ disposto ad accettare limiti, franchigie e scoperti ed esclusioni sulle somme assicurate, massimali,
premi e limiti di indennizzo, criteri di indennizzabilità della copertura assicurativa?

X      Sì

No

ALTRE INFORMAZIONI RICHIESTE AL CONTRAENTE

Precedenti assicurativi

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