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NOME

COGNOME

CODICE FISCALE

Id

NR.RIVENDITA

COMUNE RIVENDITA

PROVINCIA RIVENDITA

1) CARATTERISTICHE COSTRUTTIVE FABBRICATO RIVENDITA

LEGNO
CEMENTO ARMATO
MURATURA
ACCIAIO

LEGNO

Strutture portanti, tranne quelle del tetto e i solai, in materiali incombustibili e/o legno lamellare e/o legno massello.
Strutture portanti del tetto, solai, soffittature in materiali incombustibili e/o legno lamellare e/o legno massello e/o tegole bituminose, oppure anche in altri materiali se le strutture portanti del tetto e/o i solai sono in materiali incombustibili o legno lamellare/massello.
Pareti esterne e rivestimenti interni in materiali incombustibili e/o legno lamellare/massello o pannelli con rivestimento in intonaco di quarzo o cementizio, con resistenza al fuoco REI 60 (o equivalente).

MURATURA

Strutture portanti verticali, pareti esterne e manto del tetto in materiali incombustibili.
Strutture portanti del tetto, solai, soffittature, rivestimenti interni/esterni e coibentazioni anche in materiali combustibili.

CEMENTO ARMATO

Strutture portanti verticali in cemento armato.
Pareti esterne e manto del tetto in materiali incombustibili.
Strutture portanti del tetto, solai, soffittature, rivestimenti interni/esterni e coibentazioni anche in materiali combustibili.

ACCIAIO

Strutture portanti verticali in acciaio.
Pareti esterne e manto del tetto in materiali incombustibili.
Strutture portanti del tetto, solai, soffittature, rivestimenti interni/esterni e coibentazioni anche in materiali combustibili.

ARTISTICO/STORICO 1) UBICATA

2) ANNO DI COSTRUZIONE FABBRICATO DOVE E' UBICATA LA RIVENDITA (*)

(*) non è obbligatorio specificare l'anno con precisione, è sufficiente riportarlo in maniera indicativa

BENE ARTISTICO/STORICO

SI
NO

3) NUMERO DEI PIANI COMPLESSIVI FUORI TERRA DELL'INTERO FABBRICATO

Devono essere indicati il numero dei piani complessivi fuori terra dell’intero Fabbricato nel quale è situata l’Impresa che si vuole assicurare. Per esempio, se l’Impresa che si vuole assicurare è un negozio situato in un Fabbricato di 4 piani fuori terra più un piano scantinato/ seminterrato indicare il numero 4.

4) NUMERO TOTALE DEI PIANI OCCUPATI DALL'IMPRESA NEL FABBRICATO

Devono essere indicati il numero dei piani occupati dall’Impresa che si vuole assicurare. Per esempio: se l’Impresa che si vuole assicurare è un negozio che occupa solo un piano o una porzione di un piano del Fabbricato indicare 1; se l’Impresa che si vuole assicurare è un esercizio commerciale che occupa due piani di un Fabbricato o porzione di fabbricato indicare 2.

5) PIANO DEL FABBRICATO PIU' BASSO OCCUPATO DALL'IMPRESA

SCANTINATO/SEMINTERRATO
PIANO TERRA/RIALZATO
1° PIANO O SUPERIORE

6) PRESENZA DI CATASTROFI NATURALI CHE HANNO CAUSATO SINISTRI AI BENI ASSICURATI NEGLI ULTIMI 3 ANNI

SISMA

SI
NO

FRANA

SI
NO

ALLUVIONE, INONDAZIONE, ESONDAZIONE

SI
NO

7) BENI/CESPITI DA ASSICURARE

FABBRICATO O PORZIONE DI FABBRICATO (METRI QUADRI)

IMPIANTI, MACCHINARI, ATTREZZATURE INDUSTRIALI E COMMERCIALI (€)

8) GARANZIE AGGIUNTIVE - MERCI E ARREDI

SI
NO

*** La garanzia per merci e arredi è un elemento facoltativo e non previsto dagli obblighi di legge, pertanto, la sua inclusione nella polizza potrebbe non essere possibile***

9) ALTRE ATTIVITA' ANNESSE ALLA TABACCHERIA

SI
NO

L’ASSICURANDO AI SENSI E PER GLI EFFETTI DEGLI ARTT. 1892, 1893, 1894 E 1910 DEL CODICE CIVILE DICHIARA CHE:

il Fabbricato o la porzione del fabbricato e/o il terreno assicurato non è situato in aree golenali (zone diterreno pianeggiante tra il corso d’acqua e gli argini, che vengono inondate durante le piene)
il Fabbricato o la porzione di fabbricato assicurato si trova in normali condizioni di statica e manutenzione e non risulta altresì essere in fase di ricostruzione;
il Fabbricato o la porzione di fabbricato assicurato non è in stato di abbandono, non è stato dichiarato inagibile e non è stato costruito in assenza di autorizzazioni a edificare;
il Fabbricato o la porzione di fabbricato assicurato non è gravato da abuso sorto successivamente alla data di costruzione;
non sono in corso altre assicurazioni per i rischi da assicurare;
l’attività descritta corrisponde a quella esercitata;
le caratteristiche del Fabbricato o porzione di fabbricato in cui si esercita l’attività dell’Impresa, corrisponde a quanto precisato nella legenda.

L’assicurando riconosce che le dichiarazioni contenute nel presente modulo sono veritiere e dichiara altresì di non avere sottaciuto ad alcun elemento che possa influire sulla valutazione del rischio. La sottoscrizione del presente modulo non impegna l’Assicurando alla stipulazione di una polizza di assicurazione.

Trattamento dei dati personali

ai sensi dell’art. 13 par. 4 del Regolamento UE 2016/679, La informiamo che i dati personali da Lei forniti attraverso il presente modulo saranno trattati esclusivamente per le finalità strettamente connesse alla gestione della polizza.
Per ulteriori dettagli sul trattamento dei Suoi dati, La invitiamo a consultare l’informativa completa disponibile sull’Area Riservata MyEcomap e sul nostro sito web all’indirizzo www.ecombroker.it, nell’area “download”.

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